-SALUD-

DATOS DEL ASEGURADO

Apellidos y Nombre


Fecha Nacimiento*

Sexo*

Profesión*

Código Postal*

Telefono*

Correo Electrónico*

DECLARACIÓN DE SALUD

¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad, accidente, alteración congénita, intervención quirúrgica así como algún síntoma o dolor crónico?*

SI NO

¿Ha recibido, recibe o esá pendiente de recibir algún tipo de tratamiento médico, dietético, farmacológico o quirúrgico?*

SI NO

¿Padece o ha padecido alguna enfermedad o accidente que le haya obligado a hospitalizarse?*

SI NO

¿Le han realizado chequeos médicos, pruebas radiológicas, análisis de sangre, transfusiones u otros exámenes médicos?*

SI NO

En caso de ser mujer ¿ha tenido algún transtorno ginecológico?

SI NO

En caso de ser mujer ¿está embarazada o sospecha que pueda estarlo?

SI NO

Enfermedades familiares hereditarias*

SI NO

¿Cuáles?

Dolores de espalda/articulares*

SI NO

Portador VIH*

SI NO

Vértigos*

SI NO

Hemorroides*

SI NO

Fisura/Fístula anal/Quiste sacro*

SI NO

Tendinitis*

SI NO

En caso de ser varón: alteraciones de próstata

SI NO

Hepatitis*

SI NO

Transtornos en la rodilla*

SI NO

Hernia*

SI NO

Cólicos*

SI NO

Depresión/ansiedad*

SI NO

Defectos visuales (miopía, otras)*

SI NO

Diabetes*

SI NO

Defectos auditivos*

SI NO

Consumo drogas*

SI NO

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